Dokumenty do wypełnienia przy refundacji in vitro

Opublikowany przez: ULA 2013-07-01 12:21:57

Załącznik nr 2
do regulamin uczestnictwa w programie zdrowotnym pn. „Program - Leczenie Niepłodności Metodą
Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/podpisana* oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam sie z Regulaminem uczestnictwa w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metoda Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016” przeczytałem/przeczytałam* go, zrozumiałem/zrozumiałam* i zaakceptowałem/zaakceptowałam* jego postanowienia.

.................................................................................................................
imię i nazwisko

.................................................................................................................
adres miejsca zamieszkania

....................................................... ................................................

miejscowość data

……………………………………………….
czytelny podpis osoby zgłaszającej sie
do udziału w Programie lub opiekuna

* Niepotrzebne skreślić

<- 1 2 3 4 ->

Tagi: dokumenty, refundacja in vitro

Najnowsze komentarze

31.175.*.* 2013.09.29 07:07

wszystko super , ale kto to dostaje , z zna wyrzucilismy do tej pory ponad 60000i chyba teraz wyjdzie ...... , ale razem z tym to bedzie prawie 80000

Dodaj nowy komentarz

Nie masz konta? Zaloguj się, aby pisać swoje własne artykuły.

Nie masz jeszcze konta na familie.pl?
Załóż je już teraz!

Zarejestruj się!

Nie pamiętam hasła! Co robić?

Mój adres e-mail
Hasło
Zapamiętaj mnie	Zaznacz jeśli chcesz logować się automatycznie