Niestety nie ma jakiegoś szczególnego formularza czy wzoru takiego pisma, gdyż jest to zwyczajne pismo w sprawie. Powinno ono zawierać datę, oznaczenie Sądu oraz wydziału, sygnaturę akt, Pani imię i nazwisko, a także uczestników postępowania. W tytule może Pani zamieścić "przesłuchanie w drodze pomocy sądowej przed sądem właściym dla miejsca zamieszkania". W treści powinna Pani zamieścić prośbę o przesłuchanie przed Sądem własciwym dla Pani miejsca zamieszkania i w uzasadnieniu tej prośby powinna Pani wskazać właśnie szczególno sytuację w jakiej Pani się znajduję, wskazując, iż podróż będzie dla Pani w tym czasie bardzo uciążliwa i utrudniona, obciążająca dodatkowo organizm. Dodatkowo do pisma może Pani dołączyć zaświadczenie od lekarza potwierdzające Pani stan, wskazujące na potencjalny termin rozwiązania, czy aktualny tydzień ciąży.